Inervación suplementaria de la mandíbula y sus Implicancias clínicas: revisión narrativa / Supplemental innervation of the mandible and it´s clinical implications: narrative review

RESUMEN: En condiciones normales, la mandíbula y sus estructuras anatómicas (dientes, musculatura, piel), son inervadas por los ramos de la tercera división del nervio trigémino (nervio mandibular), sin embargo, existen reportes que evidencian inervación suplementaria de los dientes inferiores y la zona del ángulo mandibular. Lo último podría ser responsable del fracaso del bloqueo nervioso con anestesia local. El objetivo principal de esta investigación fue revisar artículos que describen la participación de otros nervios como el milohioideo y los ramos superficiales del plexo cervical, los cuales pueden ingresar a la mandíbula a través de forámenes ubicados a lo largo de su arquitectura. Para esto, se realizó una revisión narrativa de la literatura científica, en inglés y español, desde el año 1971 hasta el año 2019, utilizando las plataformas digitales PubMed, EBSCO, Cochrane library, Scielo y Google Scholar, literatura gris y además de una búsqueda manual. Acorde a los resultados de la revisión, se confirma la existencia de fracasos de técnicas anestésicas mandibulares debido a la inervación accesoria de la mandíbula y de los dientes inferiores, donde los tres principales nervios revisados tienen incidencia en este postulado. Finalmente se plantea un orden de ejecución para realizar la infiltración de anestésico local en la mandíbula para lograr un bloqueo exitoso durante los procedimientos odontológicos que la requieran.

SUMMARY: Under normal conditions, the mandible and its anatomical structures (teeth, muscles, skin) are innervated by the branches of the third division of the trigeminal nerve (mandibular nerve), however, there are reports that show supplementary innervation of the lower teeth and the mandibular angle area. The latter could be responsible for the failure of the nerve block under local anesthesia. The main objective of this research; is to review articles that describe the participation of other nerves such as the mylohyoid nerve, and the superficial branches of the cervical plexus, which can enter the mandible through foramina located along its architecture. For this, a narrative review of the scientific literature was carried out, in English and Spanish, from 1971 to 2019, using the digital platforms PubMed, EBSCO, Cochrane library, Scielo and Google Scholar, gray literature and in addition to a search Handbook. According to the results of the review, the existence of the failures of the mandibular anesthetic techniques due to the accessory innervation of the mandible and the lower teeth is confirmed, where the three main nerves reviewed have an impact on this postulate. In conclusion, an order of execution is proposed to perform local anesthetic infiltration into the jaw to achieve a successful block during dental procedures that require it.

El nervio milohioideo en la inervación accesoria de los dientes inferiores / The milohioideo nerve in the accessory innervation of the inferior teeth

El nervio alveolar inferior (NAI) es responsable de la sensibilidad de la pulpa dentaria, papilas interdentales, periodonto, tejido óseo vecino a los dientes y, a través de las fibras que constituyen el nervio milohioideo (NM), de la inervación de los músculos milohioideo y vientre anterior del músculo digástrico. Sin embargo, hay polémica en cuanto a la participación del NM en la sensibilidad accesoria de los dientes inferiores. Nuestro objetivo fue estudiar la posibilidad de la participación del NM en la inervación accesoria de los dientes mandibulares. Estudiamos la anatomía de los NAI y NM, a través de la disección de las caras mediales de 12 mandíbulas de cadáveres adultos humanos. Identificados los NAI y NM realizamos la morfometría: A= distancia entre el origen del NM y el foramen mandibular; B= ancho del NAI antes de emitir elNM y C= ancho del NM; en milímetros. Los resultados presentaron los valores medios: A= 10,02 (+/- 4,14); B= 5, 67 (+/- 0,97); C= 2,95 (+/- 0,437). La medida A fue la que más osciló; las mandíbulas 8 y 11 presentaron pequeños ramos del NM penetrando en la cara medial del hueso. La variación de la medida A puede justificar la no inclusión del NM en una anestesia del NAI. Las medidas B y C ilustran aspectos topográficos de los nervios NAI y NM que pueden ser aplicados a la práctica odontológica. Los hallazgos de ramos nerviosos penetrando en la mandíbula, tienen correspondientes en la literatura. Este estudio, enfocando la morfometría de los NM y NAI y las relaciones entre NM y NAI, puede posibilitar hipótesis diagnósticas relativas a la inervación accesoria de los dientes inferiores.

The inferior alveolar nerve (IAN) is responsible to innervation for the dental pulp, papillae interdentals, periodontal, bone tissue neighbour to the teeth and through the nerve fibers of the Mylohyoid Nerve (MN) by innervation mylohyoid muscle and anterior belly of the digastric muscle. However there is controversy about the involvement of MN in auxiliary sensitiveness of the teeth downwards. Our objective is to study the possibility of involvement of MN in accessory innervation of mandibular teeth. Studie the anatomy of the IAN and MN through the dissection of the medial side of 12 mandibles of adult human cadavers. IAN and MN identified so perform the morphometry: A – distance between the origin of MN and mandibular foramen; B – width of the NAI before issuing the MN; C – width of MN; in millimeters. The results provide the average values: A= 10.02 +/- 4.14; B = 5.67 +/- 0.97; C = 2.95 +/- 0.437. Measure A was the most varied; the mandibles 8 and 11 showed smal branches of MN in penetrating the medial side of the bone. The change of measure A can to justify the not inclusion of MN in the anesthesia of IAN. Measures B and C illustrate aspects of topographical of MN and IAN nerves that can be applied to the dental practice. The findings of branchs of the MN penetracting in mandible has correspondents in the literature. This study focusing on the morphometry of the IAN and MN and relations between them can enable diagnostic hypotheses concerning accessory innervation of lower teeth.

Communication Between the Mylohyoid and Lingual Nerves: Clinical Implications / Comunicación entre los Nervios Milohioideo y Lingual: Implicancias Clínicas

The mylohyoid muscle plays an important role in chewing, swallowing, respiration and phonation, being the mylohyoid nerve also closely related to these important functions. It has been postulated that the mylohyoid nerve might have a role in the sensory innervation of the chin and the lower incisor teeth while the role of the mylohyoid nerve in the mandibular posterior tooth sensation is still a controversial issue. Although variations in the course of the mylohyoid nerve in relation to the mandible are frequently found on the dissecting room, they have not been satisfactorily described in the anatomical or surgical literature. It is well known that variations on the branching pattern of the mandibular nerve frequently account for the failure to obtain adequate local anesthesia in routine oral and dental procedures and also for the unexpected injury to branches of the nerves during surgery. Also, anatomical variations might be responsible for unexpected and unexplained symptoms after a certain surgical procedure. We describe the presence of a communicating branch between the mylohyoid and lingual nerves in an adult male cadaver, and discuss its clinical/surgical implications as well as its possible role on the sensory innervation of the tongue. The present study reinforces the idea of a communicating branch between the mylohyoid and lingual nerves, indicating that some of the sensory components of the MHN, instead of innervating the teeth or chin skin, might also innervate the tongue and surgeons might be aware of this variation for the correct interpretation of the unexpected findings after oral nerves injury.

El músculo milohiodeo juega un importante rol en la masticación, alimentación, respiración y fonación, principalmente el nervio milohioideo está íntimamente relacionado en estas importantes funciones. Se ha postulado que el nervio milohioideo pudiese tener un rol en la inervación sensitiva del mentón y de los incisivos inferiores, mientras que el rol del mismo en los dientes posteriores de la mandíbula, es aún una controversia. Aunque variaciones en el curso del nervio milohioideo en relación a la mandíbula son frecuentes de encontrar en la sala de disección, ellas no han sido satisfactoriamente descritas en la literatura anatómica y quirúrgica. Es conocido que variaciones en el patrón de distribución de nervios mandibulares, frecuentemente son consideradas al fracasar en la obtención de una adecuada anestesia en procedimientos orales dentales de rutina y también en la injuria inesperada de los ramos nerviosos durante la cirugía. Además, variaciones anatómicas pueden ser responsables de inesperados e inexplicables síntomas después de ciertos procedimientos quirúrgicos. Describimos la presencia de una ramo comunicante entre los nervios milohioideo y lingual, en un cadáver adulto, de sexo masculino y se discuten sus implicancias clínicas y quirúrgicas y el posible rol en la inervación sensitiva de la lengua. El presente estudio refuerza la idea de un ramo comunicante entre los nervios milohioideo y lingual, indicando algunos de los componentes sensitivos del nervio milohioideo; en cambio, la inervación de los dientes y de la piel del mentón, pudiera inervar la lengua y los cirujanos deberían estar al tanto de esta variación, para una correcta interpretación de los hallazgos inesperados después de una injuria en los nervios.